……………………………., dn……………….
…………………………………...
Imię, nazwisko (nazwa)
……………………………….......
…………………………………..
Adres wnioskodawcy (siedziba) 
		Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino

OŚWIADCZENIE
Działając na podstawie art. 75 § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego, w związku       ze złożeniem wniosku o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika …………………..…. imię i nazwisko pracownika, proszę o przyjęcie, jako dowód w sprawie, oświadczenia następującej treści: 
Ja, niżej podpisany/a ……..……………….………..…………. imię i nazwisko(nazwa) pracodawcy,
legitymujący się dowodem osobistym seria…..……....….. nr……………………………………,
świadomy/a odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca                 1997 r. – Kodeks karny za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam że: 
Jestem/nie jestem* rzemieślnikiem w rozumieniu art.2 ustawy z dnia 22 marca 1989 r.    	         o rzemiośle.
W przypadku pracodawcy będącego rzemieślnikiem należy potwierdzić poniższe informacje:
1.	Posiadam kwalifikacje zawodowe w rzemiośle……………………………nazwa zawodu,
2.	W ramach prowadzonej działalności wykonuje osobiście pracę w zawodzie................ 
nazwa zawodu.
3.	Działalność gospodarczą prowadzę w imieniu własnym i na własny rachunek.

……………………………………………………….
(podpis czytelny osoby składającej oświadczenie)
*niepotrzebne skreślić 
Pouczenie:
Art.233 § 1 i 6 k.k.
§  1.  Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.
§  6. Przepisy § 1(…) oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.